肩周炎

肩周炎，全称为肩关节周围炎，是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病， 其病变特点是广泛，即疼痛广泛、功能受限广泛、压痛广泛。发病年龄大多40岁以上，女性发病率略高于男性，且多见于体力劳动者。由于50岁左右的人易患此病，所以本病又称为五十肩。肩周炎中医学称之为漏肩风、冻结肩等。患有肩周炎的患者，自觉有冷气进入肩部，也有患者感觉有凉气从肩关节内部向外冒出，故又称“漏肩风”。

研究进展

在中国，很多医生甚至患者都对“肩周炎”这一名称耳熟能详，不明原因的肩痛和活动障碍常被归结为“肩周炎”。实际上，“肩周炎”并非单纯从字面上理解。根据美国肩肘外科医师学会的定义，肩周炎是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性肩关节囊炎，表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动度降低，影像学检查除骨量减少外无明显异常的疾患。

有关这种疾病的命名，在术语上长期以来很混乱。早在1872年Duplay即使用“肩周炎”的名称，并被广泛引用；针对肩周炎患者的肩活动度明显下降，Codman于1934年将其定义为“冻结肩”(frozen shoulder)；Nevia—serl946年通过组织活检发现，此类病例存在肩关节囊挛缩、关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化，因而提出“粘连性关节囊炎”的概念，并逐渐被广泛接受。目前国外文献多使用“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”这两个名称。

中国至今仍广泛沿用“肩周炎”这一命名，由于其字面的含义及专科化程度不高，常被误认为是引起肩痛的肩关节周围疾病的统称，导致很多肩痛的患者被误诊为肩周炎，最常见的与肩周炎相混淆的疾病有“肩关节周围撞击症”、“肩袖损伤”、“关节盂唇损伤”等，而上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异，延误了肩痛患者的正确诊断和合理治疗。

综上所述，肩周炎是一种特定的肩关节囊疾病，并非肩关节周围不明原因肩痛的统称，较为准确的命名应该是“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”。由于对其病因和发病机制至今尚无定论，有关肩周炎的流行病学、病理生理学、治疗学等方面的研究有待进一步深入。病因

1.肩部原因

①本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；

②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因；

③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。

④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。

2.肩外因素

颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。

肩周炎按形成原因分为原发性和继发性两种。肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松驰，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎。　　

病理

肩关节周围的病变主要发生在盂肱关节周围，其中包括：

①肌和肌腱。可分两层。外层为三角肌，内层为岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。联合肌腱与关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状，称为旋转肩袖或肩袖。肩袖是肩关节活动时受力最大结构之一，易于损伤。肱二头肌长腱起于关节盂上方，经肱骨结节间沟的骨纤维隧，此段是炎症好发之处。肱二头肌短头起于喙突，经盂肱关节内前方到上臂，受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩外展、后伸。

②滑囊。有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、岗上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。

③关节囊。盂肱关节囊大而松弛，肩活动范围很大故易受损伤。 上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内、外粘连，从而产生疼痛和功能受限。后期粘连变得非常紧密，甚至与骨膜粘连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以恢复.　

临床表现

本病女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。多为中、老年患病。 逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来于肱骨。肩周炎的患者主要有以下的一些表现：

(1)肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜重为本病一大特点，多数患者常诉说后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患侧侧卧，此种情况因血虚而致者更为明显;若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。

(2)肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显，随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。

(3)怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。

(4)压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。

(5)肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。

(6)X线及化验室检查：常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。

病程

根据症状的演变，原发性肩周炎分为3个时期：

疼痛期，持续2．5～9个月，表现为逐渐加重的肩周围疼痛；

僵硬期，持续4～12个月，此期肩关节疼痛缓解，而以渐进性肩关节活动度降低为特点，包括主动和被动的肩外旋、内旋和外展活动度全面下降，其中以肩外旋活动度降低最为明显；

缓解期，持续5～26个月，肩关节活动度逐渐恢复。肩周炎有白限性的特点，未经治疗者整个病程为12～42个月，平均30个月。但即使病情得到最大程度的恢复，仍有约60％的病例不能完全恢复正常，患肩活动度低于对侧正常肩关节。　

诊断与鉴别诊断

详细询问病史是正确诊断的前提，要求了解症状初发的情况，有无损伤和手术等诱因，症状持续的时问等。如前所述，由于肩周炎发病与某些内科疾病有一定的相关性，需要了解患者有无甲状腺疾患、缺血性心肌病、糖尿病等。体格检查包括患肩外展、外旋和内旋活动度，肩周炎时患肩各个方向的主动和被动活动度均明显降低；了解肩外展、外旋和内旋肌力，肩周炎时肌力降低不明显，但常由于活动度的限制而影响评估。肩周炎的影像学检查一般无明显异常，但最好常规拍摄肩前后位片、腋位片和冈上肌出口位片，与其他相关疾病进行鉴别。

引起肩痛的常见疾病有撞击症、肩袖损伤、冈上肌钙化性肌腱炎、盂肱关节疾病等，颈椎疾患、颈神经根或臂丛神经受累也可以引起肩痛。与肩周炎明显不同的是，上述疾病肩关节的被动活动度多无明显降低。

治疗

肩周炎的治疗主要有两个目的：缓解疼痛和恢复关节活动度。