C-反应蛋白如何鉴别细菌、真菌和病毒感染

引言

细菌感染与病毒感染是临床上十分常见的两种感染类型。一般说来，感染性疾病的确诊主要依靠病原学检测，最常见的是病原微生物的培养，其缺点是检测过程太长，可能会耽误治疗。在临床上病原结果尚未出来之前，通常会采用实验室检查对细菌感染或病毒感染进行大致鉴别，C-反应蛋白（CRP）是临床上应用最广泛的急性时相反应蛋白，在全国各大医院均可检测。本文将汇总CRP是如何进行细菌、病毒与真菌的鉴别。

一、概述

CRP是由五个相同的非共价结合的单体组成，呈对称的环状五球体，分子量约为120KD。其由肝脏合成，在炎症或组织损伤等情况下，由白介素6（IL-6）、白介素1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNE-α）刺激肝细胞产生的一种急性时相反应蛋白。其分布广泛，存在于血液、胸腔积液、腹水、心包液、关节液中不能通过胎盘。正常人血清CRP含量<5mg/L。

CRP是急性时相反应蛋白之一，是一个敏感的炎症指标。当机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性时相反应蛋白。正常情况下人体内含量极微量，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高。常于疾病初发的6-8h开始升高，24-48h达到高峰，升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关。

二、临床意义

1.病毒感染时，CRP测定值多没有明显增高（除了一些严重侵袭导致组织损伤的病毒如腺病毒、疱疹病毒等），通常不超过50mg/L，极少超过100mg/L。

2.细菌感染时，血清CRP可呈中等至较高程度升高，革兰阴性感染可发生最高水平的CRP，有时高达500mg/L；革兰阳性菌感染和寄生虫感染，通常引起中等程度的反应，典型的在100mg/L左右。 

3. 抗感染治疗过程中，动态监测CRP水平的变化可辅助判断疗效。CRP下降至正常可作为停药的指标之一。英国胸科协会制定的指南推荐[1]，监测CRP水平是评价社区获得性肺炎（CAP）治疗成败的有用指标。CRP≤100mg/L具有与CURB-65和肺炎严重指数（PSI）评分类似的阴性预测效果，提示无需有创呼吸支持和（或）应用血管活性药物。因此，CRP水平低的CAP患者在门诊治疗是比较安全的。

4. 除了感染性疾病外，CRP在许多非感染性疾病（如外伤、手术、心肌梗死、恶性肿瘤，特别是自身免疫性疾病）时也可显著升高。

● 手术：患者施行手术后24～72 h，血中CRP水平明显升高，约在第5-7天恢复正常。凡骤升后持续高水平多预示合并感染。对中、大手术患者，在术前和术后3-7天各作常规检测一次。凡术后5-7天CRP仍持续高水平者，理应怀疑合并感染，并配合治疗作随访监测。

● 心血管疾病：超敏CRP（hs-CRP），即检测方法具有能检测<0.3mg/L的CRP的能力。超敏C反应蛋白能够提示心血管事件预测心肌梗死及中风的危险性。hs-CRP水平升高者发生急性脑卒中的几率是正常健康人的2倍，发生心肌梗死的几率是正常者的3倍。定期进行hs-CRP检查，可及早发现心血管疾病的潜在危险。

● 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、多肌炎、系统性硬化症等疾病CRP往往无明显改变，若存在发热为并发感染而非疾病的恶化；而风湿性疾病CRP多明显升高，如类风湿性关节炎活动期CRP多高于200mg/L。

● 肿瘤性疾病：恶性肿瘤可以引起CRP明显升高，升高或正在升高的CRP预示着预后不良，明显升高的CRP往往提示肿瘤转移。如CRP与AFP的联合检测，可用于肝癌与肝脏良性疾病的鉴别诊断，应用于肝癌疗效及预后的判断。

4. 在临床上，我们可以结合血常规中指标和CRP综合判定患者为细菌感染、病毒感染或支原体感染（表1）。

表1 鉴别要点

5. CRP与血沉（ESR）：在CRP之前已发现血沉是非特异性炎症指标，现仍常用作多种器官慢性感染或恶性肿瘤的指标。血沉是一个复杂的现象，不仅与炎症状态有关，也与红细胞数量、血浆渗透压、红细胞形态及血红蛋白含量有关。血沉的参考范围与性别、年龄有关，妊娠和肥胖也对之产生影响。CRP可以且将会在许多诊断领域替代血沉，因为CRP能更快地反映炎症的变化，又是一种国际标准化的免疫比浊测定，结果可靠。

6. CRP与降钙素原：降钙素原在评估脓毒血症、细菌感染严重程度和脏器功能损害程度方面优于CRP，特异性较CRP强。降钙素原在重症疾病中才具有较高的应用价值，在局部感染并无优势，故在没有全身表现的感染时，如局灶性或浅表性感染，CRP更有优势。

小结

综上所述，CRP升高不只是细菌感染，除了可作为炎症指标，其还可作为鉴别细菌性感染和病毒性感染、心血管疾病危险因子，此外，在评估疾病活动性和疗效监控等也有一定效应，临床上应注意鉴别。联合才是双赢之道。大量研究表明降钙素原、血沉和CRP联合监测，可有效诊断感染类型，其动态变化更有助于观察疾病的进展和预后。

参考文献

1. IgoninAA，ArmstrongVW，Shipkova M，eta1． Circulating cytokinesas markersofsystemic inflammatory response in severe community-acquired pneumonia[J]．ClinBiochem，2004，37(3)：204-209．

2. 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志，2017，40(4):243-257.

3. 麻雅婷,李新军,杨明,王成彬.C反应蛋白的研究进展及临床应用[J].临床检验杂志(电子版),2015,4(04):997-1002.