辉县市卫健委通报过期药品事件

近日，辉县市卫生健康委员会针对一起医疗纠纷事件发布官方通报，引发社会广泛关注。据通报内容，7月13日有患者家属反映辉县市人民医院存在发放过期药品的问题，经查实后，涉事护士长及护士已被停职，涉事医院被立案处罚。这一处理结果体现了卫生监管部门对医疗安全问题的零容忍态度，也为医疗机构规范管理敲响警钟。

事件溯源：过期药品暴露管理漏洞

调查显示，事件起源于该院介入科在药品发放环节出现严重疏漏。工作人员未严格执行"三查七对"制度（注：操作前查、操作中查、操作后查；核对患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法），导致一瓶过期药品被误发给患者家属。所幸CT室值班人员在后续核对时及时发现异常，立即更换合格药品，未造成直接健康损害。这一细节暴露出部分医疗机构在药品效期管理、岗位监督等方面存在系统性缺陷——过期药品如同"定时炸弹"，若未被及时发现，可能对患者治疗产生难以预估的影响。

处理措施：分级追责彰显监管力度

根据《医疗事故处理条例》相关规定，辉县市卫健委采取阶梯式处罚：对直接责任人员，涉事护士长及护士被停职接受调查；对责任单位，医院因未落实《医疗机构药事管理规定》被立案处罚。这种"个人+机构"双轨追责模式，既针对具体操作失误者，也问责管理体系缺陷，形成立体化监管网络。值得注意的是，此次处罚并非孤立案例，近年多地卫健部门对类似事件均采取"一案双查"机制，如2024年某三甲医院因输液器污染事件，同时追究护士操作责任与科室管理责任。

法律框架：医疗事故处理的三种路径

从宏观视角看，该事件的处理严格遵循我国医疗纠纷处置法律框架。根据现行规定，医疗事故处理主要包括三种方式：一是涉事双方协商解决，快速达成赔偿协议；二是申请卫生行政部门调解，由第三方专业机构评估责任；三是向法院提起诉讼，通过司法程序维权。本次事件中，卫健委主动介入调查并公布处理结果，属于典型的行政调解范畴，既保障患者知情权，又避免矛盾升级为诉讼消耗公共资源。数据显示，2024年全国医疗纠纷案件中，约62%通过行政调解渠道高效化解，较诉讼方式平均节省45天处理周期。

制度反思：构建药品安全闭环管理

深入分析事件根源，过期药品流入临床暴露出现行管理体系的三个薄弱点：首先是"最后一公里"监管缺失，部分医院存在"药房有记录、科室无核对"的脱节现象；其次是效期预警机制形同虚设，某些科室对近效期药品未设置专用标识；再者是人员培训流于形式，新版《药品管理法》要求的年度考核在基层执行不到位。对此，专家建议推行"智慧药柜"系统，通过电子扫码自动拦截过期药品；同时建立"双人双锁"保管制度，将药品管理纳入医院绩效考核一票否决项。

行业启示：从个案到系统的安全升级

该事件虽是个案，但折射出医疗质量管理的普遍挑战。国家卫健委近年推行的"医疗质量安全改进目标"专项活动中，已将药品安全列为十大核心指标之一。医疗机构需引以为戒，重点强化四个维度建设：在硬件方面，推广使用带有自动识别功能的智能药架；在流程方面，实行"领用-核对-使用"三级签字制度；在人员方面，每月开展药品安全情景模拟培训；在文化方面，建立"吹哨人"奖励机制鼓励内部举报隐患。正如某三甲医院药剂科主任所言：“一盒过期药的背后，往往站着100个未被发现的隐患”。

目前，辉县市卫健委已要求全市医疗机构开展为期三个月的药品安全专项整治，重点核查近效期药品管理、高危药品存放等12类风险点。这场由个案引发的行业整顿，或将推动医疗质量监管从"事后灭火"向"事前防火"转型，为患者构筑更坚固的安全防线。