医保药品追溯码专项检查成效显著

事件背景与专项行动核心逻辑

国家医保局近期联合多部门开展的全国性医保药品追溯码专项检查，标志着我国医保基金监管进入数字化深水区。此次行动依托药品追溯码系统与大数据交叉核验，构建起“一盒一码、全程留痕”的监管闭环，重点打击倒买倒卖医保药品、串换销售、伪造处方等违法违规行为。截至2025年7月，专项行动已查处典型案例8起，其中药店违规案例占比超60%，涉及追溯码缺失、重复、不符等核心问题。

追溯码缺失：药品流向的监管盲区

追溯码缺失问题直接暴露部分药店的进销存管理漏洞。例如，药店A在销售某类慢性病药品时，未按规定扫码上传追溯码信息，导致医保系统无法追踪药品实际流向，涉及药品货值超过50万元。此类行为相当于“药品在监管雷达上消失”，为回流药、假药流入合法渠道提供可乘之机。国家医保局数据显示，约17%的违规案例涉及追溯码未全量采集，反映出基层执行力度参差不齐的现实困境。

追溯码重复：药品身份的双重危机

重复扫码行为被系统标记为高风险信号。药店B的违规案例极具典型性：该药店通过重复扫描同一追溯码，虚构多笔销售记录，套取医保基金超百万元。这种操作如同“同一张身份证被多人冒用”，系统监测到某降压药追溯码在三个月内被扫码37次，最终触发预警机制。技术层面，追溯码的“唯一性”原则已被强化——2026年1月起，所有医药机构必须实现追溯码全量采集，彻底封堵此类漏洞。

追溯码不符：药械置换的利益黑箱

在药店C的查处案例中，监管部门发现其实际销售药品与系统记录的追溯码信息存在系统性偏差。该药店通过篡改感冒灵颗粒等低价药品的追溯码，套取高价抗癌药的医保报销差价，形成“药不对码”的灰色产业链。此类违规行为往往伴随着伪造电子处方、虚构诊疗记录等配套操作，形成完整的骗保链条。专项行动中，AI处方审核系统已拦截异常处方12.6万份，涉及金额超3亿元。

制度完善与技术升级的双向驱动

针对追溯码标准不统一的历史遗留问题，国家医保局已出台强制性技术规范：2025年7月1日起，定点医药机构必须在销售环节完成扫码才能启动医保结算；2026年全面实现药品追溯码“出生-流通-使用”全周期监控。消费者可通过国家医保局微信公众号扫描药盒追溯码，即时获取药品生产批次、流通路径、销售机构等20余项关键信息，构建全民参与的监督网络。

行业影响与未来监管趋势

此次曝光的典型案例正在重塑医药零售生态。对于中小型连锁药店，合规成本可能增加营收的3%-5%，但同时也倒逼行业向精细化运营转型。监管部门已建立“红黄蓝”三级预警机制，对追溯码异常频次、药品周转率偏离度等12项指标实施动态监控。值得关注的是，武汉某违规药房因追溯码异常被系统自动冻结医保结算权限，从数据异常识别到行政处置仅用时72小时。

结语：从技术监管到生态重构

药品追溯码系统的深化应用，本质上是一场医保基金监管的范式革命。当每盒药品的“数字身份证”与医保结算系统深度绑定，传统欺诈骗保手段的生存空间被急剧压缩。对于医药机构而言，合规经营已不仅是道德选择，更是数字化时代生存的必备能力。国家医保局的系列举措，正在编织一张“数据天网”，而这仅仅是我国医保治理现代化的开端。