看病怎么收费才算合理？国家医保局最近出台的新规给出了答案，同时也对医生们寄予了新的期待……

11月23日下午，国家医保局成功举办了一场关于医疗服务价格项目立项指南的解读直播。

据国家医保局医疗价格和招标采购司医药价格处的负责人蒋炳镇介绍，目前，已经印发的17批立项指南，总共涵盖了271个主项目、250个加收项以及88个扩展项，合计拥有收费编码609个。

医疗服务价格项目，实际上是医疗机构提供诊疗服务的计价基础，也就是大家常说的“诊查费”“护理费”“手术费”，当然还包括了各种检查检验费用。

蒋炳镇指出，长期以来，我国的医疗服务价格一直实行的是各省属地管理，由地方医药价格主管部门来制定价格项目并确定具体的价格水平。然而，这导致了地区之间价格项目的数量、内涵以及精细度都存在很大的差异。甚至一些地方还按照操作流程来拆分价格项目，这不仅增加了医疗机构的计费负担，也让群众感到困惑不解，同时无法兼容新技术的出现。

医疗服务价格项目的规范，其实是医疗服务价格改革中的关键一环，也是最基础的部分。诊疗费用偏低，无法真正反映出医生、护士所提供服务的价值，这是公立医院改革中一直存在的一个老大难问题。但如果盲目提升医疗服务价格，又可能会增加患者的经济负担。因此，政策制定者们需要巧妙地平衡这两者之间的关系。

此前，国家医保局已经成功建立了医疗服务价格的动态调整机制。而现在正在全力推进的全国医疗服务价格项目标准化、规范化工作，则旨在为全国各地提供统一的价格项目规范指导。

据了解，此次出台的立项指南具有四大亮点：

首先，项目规范，更具兼容性。在整合价格项目时，主要遵循的是对相同服务产出相关的价格项目进行“合并同类项”的原则。这其中包括了不同步骤的归并、不同术式的合并以及不同流派的规范等。

其次，项目上新，更具前瞻性。在立项指南的编制过程中，国家医保局充分考虑了群众多样化的就医需求，以及医疗服务短板的补齐和相关产业的发展。因此，推出了一批新的价格项目，以支持那些能够体现新质生产力的新技术、新项目进入临床应用。例如新设立的“航空医疗转运”价格项目，以及质子放疗、重离子放疗、硼-中子俘获治疗等高端医疗装备的价格项目。这些新技术、新装备进入临床后，将按照新的价格项目进行收费，这有助于加速前沿技术的临床转化，为肿瘤患者提供更多新的治疗选择。

再次，项目拓展，内容更为丰富。在立项指南的编制中，国家医保局不仅关注了对存量项目的整合，还特别注重了对增量技术的兼容。比如，通过分析人工智能在医疗领域的潜在应用场景，国家医保局在放射检查、超声检查以及康复类项目中设立了“人工智能辅助”的扩展项。这意味着在相同的价格水平下，医院可以选择培养医务人员进行诊疗，也可以选择使用人工智能来辅助诊疗。但需要注意的是，在现阶段这两种方式并不会重复收费。同时，对于那些应当纳入服务范围但医疗机构未能做到的项目，将采取减收政策。这也是立项指南兼容新技术、适应新需要的另一种重要方式。例如，将数字影像处理、上传以及云存储等纳入放射检查的价格构成中。如果医疗机构无法实现检查影像的云存储，那么就需要相应地减收一定费用。

最后，项目清晰，更具可行性。立项指南对现有的价格项目进行了系统性的重塑，无论是项目名称、服务产出、价格构成还是加收项、扩展项等都变得更加准确且边界清晰。此外，国家医保局还提供了映射关系表供地方参考。各地在对接落实立项指南后，医疗机构可以根据本地区的医疗服务价格项目和价格水平来合法合规地收费。这将大大减少医务人员计费的事务性负担。

蒋炳镇强调，“让医院收费更加透明清晰，让患者付费更加心明眼亮”是编制这项立项指南的初衷和最终目标。立项指南的出台和实施将对规范诊疗收费行为、优化医疗资源的配置以及突出技术劳务价值产生深远的影响。

此外，他还提到国家医保局力争在2024年底前编制好覆盖大部分学科领域的立项指南，并基本完成全国医疗服务价项目的标准化、规范化的顶层设计。同时，将指导各省份在2025年第三季度前做好对接落地工作。并且，国家医保局还将持续指导各地进行2至3年的试运行，待修订完善后适时推出新版全国医疗服务价格项目规范目录。

从这些信息中，我们不难看出医疗服务价格项目的规范化工作不仅意义重大，而且具有一定的紧迫性。

当前，我国的医疗服务价格普遍存在着低于实际成本、调整不及时以及无法充分体现医护劳务价值等问题。好在现在已经开始意识到这些问题，并着手进行规范，根据实际情况对价格进行“升降”调整。

以三明市为例，福建省医疗保障局首任局长、福建医改研究会副会长詹积富在《建设新时代全民健康保障体系的三明实践》一文中提到，三明通过“腾笼换鸟”的方式逐步提高体现医务人员劳动价值的医疗服务收入，曾先后11次调整医疗服务收费标准共计10379项。从2012年至2023年，三明当地医院的医药总收入年均增长率仅为6.98%，相较于2006年至2011年年均19.4%的增幅，这一部分的收入增长已经回归到了理性区间。“医疗服务性收入占比从18.37%提高到了46.07%，医院收入的含金量得到了显著提升。”

而医生的绩效年薪与医疗服务性收入直接挂钩，这对于医生群体来说无疑是一个利好消息。

那么，从更宏观的角度来看，医生们想要享受到改革带来的红利，应该关注哪些方面呢？

从上述内容可以看出，无论是新技术、新项目的涌现还是为它们预留的收费接口，以及临床上人工智能的应用等，都充分展现了价格政策对新技术、新事物在临床价值、服务产出以及提质增效等方面的新期待。而这些新期待对于医院和医务人员而言，就是未来需要重点发力和关注的方向。

另外，从另一个层面来说，医疗服务价格改革的初衷是为了降低药品和耗材类收入的比重，从而更加凸显医务人员的技术劳务价值。因此，在这个时代背景下，医务人员的“技术水平”就显得尤为重要和关键。

接下来，我们再来聊聊DRG支付方式改革与医疗服务价格改革之间的关系。

对此，有医生表示出了担忧：在DRG支付方式改革已经先行一步的情况下，医疗服务价格改革是否还有足够的空间和余地呢？

这其实也是大家普遍关心和关注的一个问题。

无论是DRG支付方式改革还是医疗服务价格改革，它们的最终目标都是一致的，那就是体现技术劳务价值、促使医疗机构降本增效、提高医疗机构的管理水平以及促进医疗机构的高质量发展，从而更好地满足人民日益增长的健康需求。

然而，在现实中，现有的DRG支付方式改革和医疗服务价格改革在逻辑算法到落地执行的过程中，基本上各自为政、缺乏协同。一旦DRG的预算与支付标准确定下来，在不进行超支分担的情况下，医疗服务项目价格的变动对医保支付给医院的金额基本上不会产生太大影响。因此，可能会导致医疗机构和医务人员对医疗服务价格如何调整、调整多少并不够重视。这在一定程度上冲击了医疗服务价格改革需要构建医院参与形成价格的核心逻辑。

另外，在DRG控费的大背景下，许多医生都担心医疗服务价格是否还有上调的空间和可能性。

因此，对于一个医院而言，如何才能够让医疗服务价格改革与DRG支付方式改革协同推进、共同发力，确实是一个亟待解决且充满挑战的课题。

不过，在这方面我们可以看看乐山市的做法，或许能够为我们提供一些有益的参考和启示——

针对这一问题，乐山市创新性地将部分调价的医疗服务项目与相关DRG组中的病例进行了动态绑定，并以深化医疗服务价格改革试点为契机推动这一创新举措的落地应用。

考虑到DRG组与医疗服务项目之间无法做到一一对应的关系，同一个医疗服务项目可能会在多个DRG组中使用，因此项目调价与某个DRG组的权重进行直接关联是无法实现的。为此，乐山市采取了以下两项措施来应对：

一是进行数据匹配。依托国家医保信息平台中的医保结算清单明细数据，筛选出调整了价格的项目，并通过项目与患者就诊编号等相关信息进行精确匹配，从而筛选出受调价影响的DRG组中的每份病例。

二是折算对应DRG组的权重。对于受调价影响的DRG组中的每份病例，将该项目调价前后的价差折算为相应的权重，在结算或清算时增加（或减少）对应DRG组病例的折算权重。这样一来，就实现了调价结果能够实时通过DRG进行结算支付的目的。在首轮调价时，乐山市本着“试点先行、逐步推进”的改革原则，积极推动集采耗材的广泛应用，并遴选了晶体类、大血管类、关节置换类等10个DRG组中的21个调价相关手术项目作为第一批试点。待试点成熟后，再逐步推广运用到其他领域和项目中。

而当前的实践结果也充分表明，这种调价与DRG协同推进的机制运行得非常顺畅；不同的DRG组受到调价的影响程度也各不相同，但技术劳务价值得到了充分的体现和彰显。

总之，在医疗服务价格改革的大潮汹涌而至的背景下，医院和医护人员都需要提前做好充分的准备和应对。