简化机械通气：严重代谢性酸中毒

在设置呼吸机之前，我会考虑患者是否存在以下 3 种生理过程之一：严重代谢性酸中毒、阻塞性过程(哮喘或慢性阻塞性肺病)或难治性低氧血症。如果我的患者不属于这 3 个类别中的任何一个，那么我将默认将他们归入难治性低氧血症类别，这只是一种适合患者的肺保护策略。在本部分中，我们将讨论为严重代谢性酸中毒患者设置呼吸机。

        严重代谢性酸中毒：

        患有严重代谢性酸中毒(例如 DKA)(我们尽量不插管，但偶尔被迫插管)、摄入(即阿司匹林过量)或肾功能衰竭等的患者正试图通过维持极高的每分钟通气量来进行补偿。这些患者可能无法保护呼吸道、呼吸做功增加或开始代偿不足。当我们对这些患者进行麻痹和镇静以进行插管时，我们的责任是让这些患者能够补偿其严重的代谢性酸中毒。

        我经常看到医生成功插管，但从未向呼吸治疗师传达潜在的生理学信息，或者过于专注于操作本身而忘记了患者随后发生的情况。令人担忧的是，呼吸机将设置为“正常”分钟通气量，但对于患者来说太低，无法充分补偿，这可能会导致心脏骤停。

        对于这些患者，我必须在插管前尝试匹配患者的每分钟通气量，并补偿插管期间的呼吸暂停时间，这可能会导致二氧化碳增加，这是一个重大挑战。我通常会在此时打破酸碱生理学方程并计算目标 PaCO2，以帮助我的患者充分补偿。我们在医学院学习winter’s方程是有原因的!

        Winter 方程(目标 C02)= 1.5 X HCO3(取自血气检测)+ 8 (+/- 2)

        Winter 方程告诉您 PaCO2 目标应该是多少，如果您的患者能够充分补偿代谢性酸中毒。如果您根据冬季方程计算出他们的目标 PaCO2 为 20 mm Hg，而您的血气返回结果显示 PaCO2 为 30 mm Hg，那么您的患者补偿不足。他们患有混合性代谢性酸中毒(请记住，只有当你患有代谢性酸中毒时，你才做winters方程)，现在又患有呼吸性酸中毒，因为他们保留了过多的二氧化碳。始终将二氧化碳视为一种酸，因此，如果您保留了过多的酸(二氧化碳)，那么您的呼吸系统就无法代偿，这将是混合性呼吸性酸中毒。如果您根据winters方程计算患者的 PaCO2 为 30 mm Hg，而您的血气返回 PaCO2 为 20 mm Hg，则您的患者患有合并呼吸性碱中毒。你不应该说，我的病人真是太棒了，而且还做了一些额外的事情，因为他们太棒了。他们排出了太多的酸(二氧化碳)，这是病态的和不正常的。

        一旦我弄清楚我的目标 PaCO2 水平应该是多少，我就会根据我作为研究员时学到的粗略计算来设置每分钟通气量。

        粗略估计了患者的每分钟通气量，这通常是设置呼吸机的良好起点。然而，插管后 20-30 分钟，我会进行血气检查以检查我的酸碱状态，特别是检查我的 pH 值(目标>7.25 –<7.45)。大多数时候，我使用此表非常接近，但随后我将使用下面的公式计算我的目标每分钟通气量，并重新调整呼吸机上的每分钟通气量设置以实现我的目标。

        目标分钟通气量 = [PaCO2(来自血气)x 分钟通气量(设置通气)]/[所需 CO2(根据 Winters 方程计算)]