运动医学之冷疗法

1、冷刺激作用及冷疗原理

　　1•1冷刺激对组织温度的影响

　　冷因子作用于躯体可使各种组织的温度下降，冷因子的降温作用是冷疗各种作用的基础，冷因子对各种组织的降温幅度取决于冷因子的温度、冷作用方式、作用面积、作用持续时间、组织的深度等多种因素。Enwemeka等[1]对冷因子的降温作用进行了研究。他们用冰袋在16名健康志愿受试者的大腿前面进行冷敷，测定了冷敷前、中、后皮肤表面以及距皮肤1cm、2cm、3cm深处组织的温度，冰袋的温度为-15~17℃，冰袋与皮肤之间隔以单层毛巾，冷敷面积为19×29cm2，冷敷持续20分钟，结果发现，冷敷8分钟开始，皮肤表面以及距皮肤1cm深处组织的温度明显下降，冷敷20分钟时分别下降3•78℃和2•49℃，距皮肤2cm和3cm深处组织的温度没有明显变化，冷敷结束后18~48分钟，各受试者四个测试点的温度均恢复至冷敷前基础水平，他们还发现，冷敷刚结束时，浅部组织的温度迅速回升伴随着深部组织的温度暂时性下降，他们认为这是深、浅部组织之间热量交流的结果。

　　1•2冷刺激对局部血流的影响

　　冷因子作用于局部皮肤时会导致浅部组织血管收缩，从而使局部血流量减少。在撤除冷刺激后，一方面，周围环境、深部组织、周围较暖的浅部组织会迅速向较冷的浅部组织传递热量，使之升温，另一方面，机体也会通过神经反射作用迅速使浅部组织血管舒张，这些作用可使受冷浅部组织的血流量明显增加。冷因子作用于四肢远端时，在一定条件下可直接诱发四肢远端的血管扩张，Daanen等[2]人对这一现象进行了研究分析，他们认为冷因子作用可使肢体远端的动静脉吻合开放，从而使局部血流量增加，这对于四肢经常暴露于冷环境中的人来说具有防止寒冷损伤的意义。

　　1•3冷疗法的作用原理

　　冷疗最重要的治疗作用是止痛、防肿。冷刺激时，神经传导速度减慢，神经终板兴奋减少，疼痛阈值提高，因而冷疗可起到减轻或解除疼痛的作用[3，4]。此外，Nicole等[5]的研究表明，冷疗可以通过减少白细胞与血管内皮细胞之间的相互作用而明显降低肌肉挫伤后的毛细血管通透性。冷疗时，周围血管收缩，局部血流量减少，血管通透性降低，这便使得局部炎性渗出液减少、肿胀减轻。冷疗另一重要作用是减少继发性损伤。继发性损伤是指原发性损伤后组织由于缺血、缺氧、自由基大量增多而引发的损伤，冷因子作用于躯体可使各种组织的温度下降，降低化学反应速度，降低细胞代谢，降低细胞对氧的需求，减少自由基的产生，因此在相对缺氧的环境下冷疗可以减少组织细胞的继发性损伤或坏死[6]。

　　2、急性损伤紧急处置中的冷疗

　　急性损伤的早期，公认的紧急处置方法是RICE方法(Rest———制动、Ice———冷敷、Compression———加压包扎、Elevation———抬高患肢)，冷疗是其中的方法之一，具体致冷方法包括冷喷雾、冷水浸泡、冰敷和冰按摩等。

　　2•1冷喷雾

　　冷喷雾是最快速的致冷方法，一般在运动现场应用。用氯已烷、冷镇痛气雾剂等作局部喷射，喷射时从瓶口喷出的细流应与皮肤垂直，距皮肤30~40厘米，喷射8~12秒，至皮肤出现一层“白霜”为止，此时伤部疼痛减轻或消失，温度下降并有麻木感，有时为了加强麻醉作用，在停止喷射20秒后还可再喷射一次，冷喷雾不能超过3次，以免发生冻伤。冷喷雾后，立即在伤处进行加压包扎。

　　2•2冷水浸泡

　　直接将伤肢放入冷水中进行浸泡是最简单的冷疗方法，适用于肢体远端损伤。水温一般应在5-15℃之间，浸泡时间10~30分钟，浸泡后再进行加压包扎。有些文献所推荐的方法是先立即用海绵和绷带加压包扎，然后用加冰的冷水浸泡30分钟，浸泡后再换上干的海绵和绷带进行加压包扎[7]。

　　2•3冰敷

　　冰敷是运动现场之外最常用的方法。可先在伤处冰敷，再用绷带加压包扎，也可先用绷带加压包扎，再在绷带外进行冰敷，冰敷应在伤后24小时或48小时内反复间歇进行，有研究表明，与单次冰敷比较，反复间歇性冰敷能够更有效地降低局部组织的血流量[8]。冰敷时，用普通塑料袋或专用冰敷袋装碎冰块平铺于受伤处，冰敷时间每次20~30分钟，一旦加压包扎的局部出现胀感即可再次冰敷，反复冰敷的时间间隔一般为40分钟。

　　2•4冰按摩(IceMassage)

　　肌肉等深部组织损伤时，对患部深层的冷敷是非常必要的。用冷水浸泡或单纯的冰袋外敷只能使患处浅部组织的温度明显降低，而对深层组织的温度影响不大，要想对患部深层组织进行冷敷，最有效的方法是冰按摩。Zemke等[9]比较了冰按摩与冰敷两种方式对肌肉温度的影响，他们发现冰按摩能够更快、更明显地降低肌肉温度。冰按摩时，用冰袋直接放在患部进行擦摩，直到患部失去感觉，按摩时间最长为20分钟。对于严重的损伤，在伤后48小时内可每天进行3~4次，每次间隔1~2小时。

　　3、运动功能康复过程中的冷疗

　　许多伤病如踝关节扭伤、肌肉拉伤、肌肉疲劳和痉挛等在康复治疗过程中采用冷疗与其它疗法相结合的方法可以更快、更好地恢复功能，作为功能恢复的冷疗方法主要有活性冷敷(冷敷与主动运动的组合)、低温条件下的伸展(冷敷与伸展活动的组合)以及冷热交替治疗等。

　　3•1低温条件下的运动疗法(Cryokinetics)

　　这种方法是将冷敷与伤部主动运动结合在一起进行应用，冷敷能够消除疼痛，允许主动运动更早地开始。该疗法能防止肌肉失用性萎缩，使肌肉泵作用更早恢复，从而减少局部肿胀和组织粘连，主要用于关节扭挫伤的功能恢复治疗。具体方法是在伤部先进行15~20分钟冰敷，使伤部失去感觉，然后进行主动的运动练习3~5分钟，再冰敷3~5分钟使伤部失去感觉，再进行主动的运动练习3~5分钟，应重复进行3遍以上[10]。

　　3•2低温条件下的伸拉(Cryostretch)

　　这种方法是将冷敷、伸展体操结合在一起进行应用，冷敷起着止痛、解痉的作用，而拉伸则起着增加肌肉活动性的作用。低温条件下的拉伸可以抑制因轻度的肌肉拉伤及肌肉挫伤所引起的肌肉痉挛，是能够在无痛感的基础上完成关节可动区域动作的低温疗法的手段之一。先将患部肌肉冷敷至麻木，然后进行拉伸，拉伸持续到麻木感消失，再冷敷、再拉伸，可重复进行2~3遍[10]。

　　3•3冷热交替疗法(Alternatecoldandheattherapy)

　　冷热交替疗法被认为是急性损伤亚急性期非常好的治疗方法。该疗法将冷热作用结合起来，使血管交替舒缩，形成一种泵的作用，它能有效促进渗出液的吸收，刺激血液循环，同时具有止痛作用。关于冷热交替疗法的文献报道不多，而且具体的方法差别较大。谢辉等[11]用冷热交替疗法治疗软组织损伤收到了优良疗效。48小时内的患者，采用0℃的冰袋及42℃的热水袋交替外敷患者损伤处，冷8秒，再热8秒后再冷8秒，如此交替治疗，每次治疗持续20分钟，1次/天。损伤超过48小时的患者，则采用0℃的冰袋及51℃的热水袋，交替外敷患处，冷8秒后热8秒，再冷8秒，如此交替治疗，每次治疗持续20分钟，1次/天。Abhiya[12]推荐的急性损伤冷热交替疗法为:伤后时间4~5天6~7天8~9天每次冷敷时间4分钟2分钟1分钟每次热敷时间1分钟2分钟4分钟冷热交替频率4次/小时5次/小时4次/小时慢性损伤的康复治疗也可以采用冷热敷相结合的方法，功能恢复治疗前进行热敷使血流正常，为了控制由治疗所引起的炎症，每天的功能恢复治疗之后必须进行冷敷处理。慢性疼痛经过多次热敷———治疗———冷敷这一过程，疼痛会逐渐减轻。

　　3•4冷疗与其它疗法的结合

　　吕志宏等[13]将冷疗与中频电疗相治疗了关节肌肉的扭挫伤。治疗时净2~3℃的冰袋放在中频电治疗电极上，电极与冰袋之间衬一塑料布，将电极紧贴体表，每次治疗20分钟，每日1次，另外设置微波与中频电疗相结合的对照治疗组。结果发现，与对照组相比，冷疗与中频电疗相结合治疗能够显著地提高疗效、缩短疗程。

　　4、冷疗法的注意事项

　　在皮肤上进行直接、长时间的冰敷有可能引起皮肤冻伤或神经损伤。一般建议在冰敷时，冰袋与皮肤之间应隔以一层湿毛巾，冰敷时间不能超过30分钟，在神经比较表浅的部位，冰敷时间不应超过10分钟。雷诺氏综合征患者以及有局部血液循环障碍者必须禁用冷疗法，雷诺氏综合征患者受到寒冷刺激时会发生动脉痉挛，从而可能导致组织缺血性坏死。开放性损伤部位也不应进行冷疗。在冷疗时还应注意冷过敏现象，如果荨麻疹等过敏症状，应该停用冷疗。