探讨低位直肠癌高龄患者的手术方法选择

 目的 探讨低位直肠癌高龄患者的手术方法选择。方法 回顾性分析在我科行手术治疗的43例高龄低位直肠癌患者，其中行Miles手术4例，保肛手术39例(低位吻合21例，超低位吻合18例)。结果 保肛手术组所有患者随访6个月至5年，均无吻合口狭窄、吻合口漏，无吻合口局部肿瘤复发;所有病例无手术死亡。结论 根据高龄患者的特点，结合患者的实际情况，严格掌握适应证，正确选择术式，利用双器械吻合技术行低位直肠癌保肛手术是可行的，并能提高患者术后的生活质量。 直肠癌在西方国家已经成为最常见的恶性肿瘤之一。随着我国人民生活水平的提高，恶性肿瘤中结直肠癌的发病率已经明显上升。以手术为主的综合治疗目前仍然是直肠癌的主要治疗方法，手术既要做到根治肿瘤，又要尽可能地保留肛门，最大限度地保留肛门的正常生理功能，提高生存质量[1～3]。我科2001.9～2007.9年共收治高龄低位直肠癌患者43例，采用不同手术方式，取得了良好的效果，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组高龄低位直肠癌患者43例，男29例,女14例,年龄65～90岁，平均74岁。肿瘤病理类型：高分化腺癌9例，中分化腺癌14例，低分化腺癌18例，黏液腺癌2例。Dukes分期：A期6例，B期13例，C期23例，D期1例。肿瘤下缘距肛缘均在6.0 cm以内，最低1例仅距肛缘3 cm。肿瘤部位：前壁8例，后壁21例，侧壁14例。术前合并冠心病、糖尿病、高血压病、慢性支气管炎、肺心病等疾病者39例，合并两种以上疾病者32例。
　　1.2 手术方式 术前准备及体位按Miles手术要求进行准备。保肛手术组：共39例(低位吻合21例，超低位吻合18例)所有病例均遵循无瘤操作、全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)，即采用全直肠系膜切除加双吻合行低位直肠癌切除术，腹腔及盆腔操作步骤同Miles手术，吻合器及闭合器采用美国外科泰科医疗器械公司或常州智业医疗器械公司生产的系列产品。Miles手术组：共4例，行传统的腹会阴联合直肠癌根治术。
　　1.3 结果 保肛手术组39例均无吻合口狭窄、吻合口漏，所有病例无手术死亡，均治愈出院;全组病例在术后半个月内有排便次数增多，且为稀便，每天4～10次不等，有明显的里急后重现象，术后3个月复查，所有患者排便功能恢复正常，排便次数1～2次/d，术后随访6个月至5年不等，肿瘤无局部复发。术后测量肿瘤下缘距切缘的最小距离为2.0 cm，切缘无瘤细胞残存。
　　2 讨 论
　　直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，低位直肠癌又占直肠癌75%。以往的外科治疗主要是采用Miles手术，但患者术后生活质量受到了严重的影响。高龄患者社交范围较小，遇到恶性肿瘤等重大疾患时，难以正确面对，况且要建立人工肛门，很难接受，因而根治与保留功能成为高龄低位直肠癌患者争论的焦点[4，5]。手术治疗既要做到根治肿瘤，又要尽可能地保留肛门，最大限度地保留正常的生理功能，提高生存质量，从而减少复发率，提高生存率。随着手术方法不断改进及吻合口器的广泛使用，明显地提高了直肠癌保肛手术的成功率[6]。
　　2.1 严格掌握适应证、选择正确术式 随着医学基础研究的深入、医疗器械的发展、外科医生操作技巧的娴熟，以及社会的进步，Miles手术己经是外科医生对下段直肠癌治疗方案的最后选择;而保肛手术越来越受到重视，保肛手术(sphincter preservation procedure，SPP)是一种切除下段直肠癌的手术方式，它保留了肛门括约肌的功能，从而保持了肠道的连续性。全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)的直肠癌前切除术现已成为低位直肠癌保肛手术的金标准。低位前切除(low anterior resection，LAR)保留了肛门括约肌，从而避免了永久性结肠造瘘，虽然可能造成术后排便功能不良，但相对于永久性结肠造瘘患者术后的生活质量会提高许多[7～9]。随着吻合器技术的发展，特别是双吻合器技术的应用[10]，可以完成距肛缘3～4 cm以内的结肠肛管吻合，使大部分低位直肠癌患者可以完成保肛手术，但是仍然有部分患者不能完成保肛手术[11，12]，因为性别、体重身高指数(body mass index，BMI)、医生的手术技术、骨盆解剖结构、患者局部组织的功能状态、患者全身状态等因素影响着保肛手术的完成。 本组患者中行Miles手术的4例中，体形均较肥胖，有3例为男性，1例术前曾行局部放射治疗。
　　2.2 全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME) 1982年Heald提出了全直肠系膜切除术的概念(TME)，TME技术核心是在直视下沿脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管间隙进行锐性分离 。Heald等认为在直肠系膜内淋巴结转移，亦常隐藏着癌细胞巢，如采用钝性分离，可使肠系膜的包膜破损和系膜内的癌细胞发生播散并残留在手术创面，这可能就是导致引起直肠癌根治术后局部复发率居高不下的主要原因 。他强调，远侧系膜种植不能在术前或术中发现，甚至在常规组织学检查也难以发现。因此，直肠系膜的播散比腔内播散危害性更大，提出应常规完全切除直肠系膜，以达到彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度。时至今日，直肠系膜全切除已成为直肠癌术中必须遵循的原则之一，并被公认为直肠癌根治性切除术中必须遵循的一个原则。双器械吻合术使低位、超低位吻合大大简化，从而缩短了手术时间减少了手术创伤，有利于患者术后恢复。本组病例肿瘤下缘距切缘的长度均≥2.0 cm。为防止肠腔内的肿瘤脱落细胞种植，在闭合器放在预定位置未闭前，用肠钳夹闭肿瘤远端肠管，经肛门反复冲洗后，击发闭合器切断直肠。这项技术使得直肠癌术后5年的复发率降至10%以内[7～9，13]。本组病例随访6个月至5年，肿瘤无局部复发。
　2.3 低位或超低位吻合术后排便功能良好 排便功能及盆腔脏器功能的维持有一定的解剖学基础：(1)保留齿状线上2～3 cm直肠的生理意义：保存了肛垫;齿线上方2～3 cm处右前、右后、左侧有成“Y”型分布的直肠垫，其闭合可防止粪液的外溢;(2)齿状线上方2 cm处肛垫上皮内感觉神经末梢有Krause终体与GloomMaszzoni，acinian小体，前者司温觉，后者司张力和压力的变化，具有区别直肠内容物性质，形成排便功能的作用;(3)保留了肛门内括约肌，维持了静态下肛管的压力和张力，保持肛管闭合状态，防止静态大便失禁;(4)保留了耻骨直肠肌，维持了肛管直肠角及排便自制功能;(5)更重要的是全直肠系膜切除能完整保存盆腔内脏神经[14]。直肠全系膜切除术低位吻合手术能保持良好的排便功能其原因为保留肛垫、齿状线上2～3 cm直肠有极其重要生理意义。齿状线至吻合口距离越小，大便失禁的可能性越大，但多为暂时性的，可渐渐恢复。本组病例肛门功能在术后3个月均基本恢复正常。
　　
2.4 根据病情进行必要的综合治疗 对于结直肠癌进行围手术期综合治疗已经得到多数专业人员的共识;本组患者术前均行局部化疗，以达到杀伤部分肿瘤细胞、减少微转移、降低切端癌细胞残留等作用。我们对部分切缘距肿瘤下缘较近、分化程度较低、局部病灶较大等患者进行了术后早期辅助治疗;对于术后可能出现的肛门部不适、排便次数过多、控便功能差等症状，给予相应的对症治疗、灌肠、肛门括约肌功能锻炼等处理。