谈加强临床思维训练提高皮肤性病学见习教学质量

临床见习是临床医学教育的重要环节，也是检验和提高理论教学效果的重要阶段。在皮肤性病学见习课内，根据临床典型病例的示教，复习相关疾病的医学理论知识，并密切联系临床实际，综合分析病情，制定可行治疗方案，训练灵活的临床诊治思维，为下一步进入临床实习奠定可行的临床思维模式，从而培养出符合临床需要的高素质医学人才。
随着全球经济的发展，医疗全球化和医学教育国际化已经成为医学教育不可回避的话题。我国医学教育在人才培养理念、知识体系、教育模式以及质量标准方面与“全球医学教育最基本要求”仍有相当大的差距，尤其在综合能力、人文精神、职业态度和伦理、创新意识、终生学习能力的训练方面存在明显欠缺。
　　皮肤性病学是一门极具特色的临床二级学科，其中的临床见习是理论课教学向临床实习过渡的重要环节，也是培养临床思维能力的重要阶段。目前医学生普遍存在沟通技能不强、知识局限、临床技能薄弱等问题，我们在临床见习教学中进行了针对性探索，重点训练学生今后从事临床工作所需的临床思维能力。在临床教学过程中遵循以患者为中心的人文思想，同时紧扣以学生为中心的教学思想进行教学设计。利用现有的临床教学资源，围绕提高医学生临床技能的教学目标，对见习生的临床思维能力进行针对性训练。同时，培养学生正确的职业素质，为今后的临床工作奠定坚实基础。
　　1见习课前充分通读教材并利用网络课程进行自主学习
　　由于课时的限制，大班课的学时数十分有限，许多皮肤病没有进行讲授，而临床上可能遇到的病例却不受课堂限制，今后的临床工作也不会规定诊治范围，因此，完整地通读统编教材，初步掌握经典的皮肤性病学知识，尽可能完整地了解常见皮肤性病的病因、发病机理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则等内容，可以为临床见习奠定较完整的知识体系。
　　完成理论课学习的医学生，对于皮肤病的理解还比较肤浅，往往感觉许多疾病的表现没有多大区别，都是红斑、丘疹、水疱、脱屑等损害，有眉毛胡子一把抓的思想。因此，在见习课前除了通读教材，学生还可利用我校三个临床医学院建立的学科网站和网络课程，进行自主学习，通过丰富的病例资料和网上交流，增加皮肤性病学的形态学认识，为见习做好铺垫。
　　2良好的医患沟通为临床思维训练提供保证
　　临床思维训练的主要内容就是具体的病例分析和可行的诊疗措施，包括病史采集、体格检查、必须的辅助检查和检验、诊断与鉴别诊断、合理科学的治疗选择。而这些复杂的医疗教学活动，必须有患者的密切配合，因此医患沟通成为见习教学质量的重要制约因素。优秀的临床带教医师必须是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者，随着社会的进步和文明程度的提高，人际关系领域的沟通艺术日益得到人们的重视。沟通技巧包含语言、动作、神态、情绪等多方面的信息互动，我们在教学过程中，注意引导学员尊重患者，积极主动运用掌握的沟通技巧正面影响患者的就医心理和参与见习教学的决心，为皮肤性病学的临床见习教学创造良好、和谐的环境。
　　为了鼓励患者配合临床见习教学，带教医师应在日常医疗活动中逐渐养成严谨的语言交流、思维模式和富于同情心的执业心态，提高个人的医德风范，增加个人的美誉度和人格魅力，从而给学员树立学习的榜样，提高学员的学习兴趣，并为其在今后的临床工作中树立效仿和赶超的目标。
　　3全面掌握病史，正确进行医学诊断
　　在见习示教的病例中，通过掌握完整的病史资料，尽可能明确诊断，包括疾病诊断、病期诊断、鉴别诊断，同时基于采集到的病史，进行病例分析。如针对表现为全身对称性分布的隐约淡红色斑片的二期梅毒患者，就应该进行鉴别诊断，分析梅毒病例的相关知识点如患者的病期、病程与临床表现的关系、相应的传染源、可能传播的对象、治疗原则、治疗选择、治疗中需要注意的问题、随访的要求、随访中需要警惕的问题如血清固定、血清复发等等，培养学生的综合分析能力，逐步形成灵活、全面的临床思维。为进一步加深学生的学习效果和学习积极性，也可向医学生传播相关知识如梅毒螺旋体的生物学特点、性传播疾病的流行病学知识、性病与艾滋病的防治、医疗工作中艾滋病的普遍预防原则、健康促进在性病艾滋病预防中的意义。
　书本的理论知识通过与临床病例的实际结合应用，可以进一步加深学员的理解和记忆，同时也可让学员认识到理论的实用性，促使学员自主学习，培养持续性学习的职业习惯。实用性和可操作性，是促使学员学习的动力，也是医学教育的任务和目标。在见习过程中，尽量增加学员动手检查的机会，可以明显调动学生的学习积极性，激发学生的学习热情。
　　4去繁存真，把握要点，梳理疾病诊断中的主线与节点
　　临床现象复杂多变，同一疾病可呈现不同的临床表现，干扰临床的病情分析，影响治疗的决心和策略。如药疹、癣菌疹，在临床上就极易混淆。但万变不离其宗，特定疾病的性质往往可以决定病情的诊断，而综合的病史分析或全面的体格检查又可为正确的决策提供依据。譬如药疹，是由于药物通过口服、注射、吸人、栓剂、外用药吸收等各种途径进入人体，引起皮肤粘膜的炎症反应。它是药物反应的一种表现形式，严重者可累及全身多个脏器。临床表现丰富多变，如固定型、剥脱性皮炎型、荨麻疹型、麻疹样或猩红热样型等等，但全身皮肤出现损害前，往往在发病前4—2O天有过药物摄人史，把握住这一关键点，再询问相应的药物摄人情况，比对特定药物引起的典型皮肤损害，就可诊断药疹，并初步判定可疑的致敏药物。当然由于目前国内食物中可能存在的药物因素，如虾蟹饲养中添加的抗生素，也可能间接导致人群发病，从而增加确诊的难度。
　　同样，癣菌疹的诊断，也必须找到比较明确的皮肤癣菌原发病灶。在临床上，癣菌疹表现各有不同，如疱疹型、湿疹样型、丹毒样型、结节性红斑、荨麻疹等；而原发的病灶可能是头癣，也可能是股癣，或者是足癣、甲癣，甚至是泌尿生殖道感染；但临床表现对称，常常具有明显的季节性，在春夏季症状加重，具有这些特征就应高度怀疑癣菌疹。这是因为气温回升时，适合真菌繁殖，癣菌的代谢产物，以抗原或半抗原的形式进入血液，诱发变态反应，在远隔部位皮肤发生多形性损害。一旦抓住了癣菌疹的这些特点，即把握住疾病诊断的关键节点，就可在多变的临床表象中寻找有价值的线索，为正确的临床工作提供依据。
　　在见习过程中，启发并总结特定疾病的主线或关键点，可以避免大海捞针，瞎子摸象，便于初学者掌握诊治要领，同时，培养学员正确的临床思维能力和综合分析能力，引领见习学员在临床学习中不断探索，提高临床教学质量。而多次典型病例的分析比较，可以进步提高训练思维的效果。
　　5模拟临床工作流程，由学员进行自主诊断与拟定治疗策略
　　在临床见习过程中，我们在安排临床典型病例展示后，由学员根据自己获得的医学基础知识进行临床诊断，并根据具体情况拟定治疗计划，如临床用药，在处方前考虑禁忌症、可能的并发症，治疗后可能发生的结局和治疗后可能出现的副反应，培养和检验学员的临床思维和实践能力。

例如，针对临床上一例75岁的额面部带状疱疹患者，在制定治疗计划的时候，常规的可给予抗病毒、神经营养、止痛及外用收敛剂等治疗，为减轻神经的炎症反应，可早期使用糖皮质激素，一般不需要使用抗生素。但针对特定的患者，如本身存在高血压病，则激素的使用应该慎重，或同时加用降血压药物；如若肾功能轻度不全，抗病毒药物的选择及剂量应该酌情考虑；为保护视力，避免角膜溃疡的发生，外用滴眼药也必不可少；而为了避免继发细菌感染，引起明显的皮肤疤痕或严重的颅内感染，预防性应用广谱抗生素也是必需的选择。通过比较理论课的教学内容，结合具体病例进一步分析，并给予充足的治疗依据，学员对于临床科学诊治的理解也就更容易，知识掌握也就更完整、更灵活。
　　考虑到临床工作的前瞻性和开创性，我们在带教过程中，需要及时更新诊疗理念，向学员传播新的医学知识。如作为创新性治疗的代表，局部光动力学疗法在尖锐湿疣的治疗和预防复发方面取得了较好疗效。利用见习教学机会，向学生传输局部光动力学方面的诊疗理念，提高学生的学习积极性，同时，根据其治疗设计原理，探索性地嫁接到其它皮肤病如皮肤浅表肿瘤、痤疮、酒渣鼻的治疗中，引导学员今后在临床中进行创新性工作，提高医疗服务水平。
　　总之，临床专业课训练临床思维是一项系统工程，需要多个学科间的不断重复训练培养，使学员逐渐形成主动性思考、综合分析的习惯和思维模式，在提高皮肤性病学教学效果的同时，也有利于整个医学教学质量的提高。